טל: 03-6125191

שם:
דוא"ל/טל:
תוכן:
זילברג פישר משרד עורכי דין
זילברג-פישר משרד עורכי דין

ביטוח לאומי

 קיימות תביעות שונות המוגשות נגד המוסד לביטוח לאומי, כאשר אדם מעוניין להגן על זכויותיו הביטוחיות להן הוא זכאי כאזרח. ביטוח לאומי הנו משרד ממשלתי המעניק לאזרחים קשת רחבה של כיסויים ביטוחיים, בהם קצבאות שונות, פיצויים לנפגעי תאונות ועוד. 

 
ביטוחים אלו נועדו לתת מענה בסיסי ולדאוג לרווחת האזרחים, הם אינם מהווים תחליף לביטוח פרטי – אך בדומה להליכים משפטיים המתנהלים בתביעות פיצויים המוגשות נגד חברות ביטוח, גם בתחום זה לעיתים יידרש טיפול משפטי מאת עורך דין על מנת למצות את זכויותיכם.
הניסיון והידע משפטי שבידינו בטיפול בסוגיות משפטיות מול המוסד לביטוח לאומי והייצוג בפני הועדות הרפואיות השונות כמו גם ההבנה והידע הנרחבים בתחום הרפואה אשר נוכל להעניק לך, הינם הבסיס הרחב והמוצק ביותר שיוכל לקבל נפגע על מנת למצות את זכויותיו הכספיות בשל בעיותיו הרפואיות, בריאותיות. 
 
סעיף 296 לחוק הביטוח לאומי קובע "כל תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך שנים עשר חדשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה", ומי שאיחר בהגשת תביעה לגמלאות, זכאי לקבל גמלאות רטרואקטיבית רק עבור השנה שקדמה להגשת התביעה (לתביעות שהוגשו עד 30 ביוני 2003 התשלום הרטרואקטיבי הוא עד ארבע שנים קודם להגשת התביעה. קיצור תקופת הרטרואקטיביות נעשה בחוק ההסדרים שנת 2003.
הזכאויות לחלק מהקצבאות של המוסד לביטוח לאומי תבחנה גם או רק על פי שיעור הנכות אשר יקבע על ידי וועדה רפואית שליד המוסד לביטוח לאומי.
 
א. תביעות פיצויים של נפגעי תאונות עבודה
במקרים של פגיעה עקב תאונת עבודה ניתן לתבוע פיצוי ודמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי. אדם שנקבעו לו אחוזי נכות רפואית זכאי לקבל קצבה או מענק חד פעמי, בהתאם לשיעור הנכות שנקבעה לו. 
במקרים רבים עלול המוסד לביטוח לאומי שלא להכיר בתאונה כתאונת עבודה או לקבוע אחוזי נכות נמוכים מכפי שהם באמת. אם אתם חשים כי זכותכם לפיצוי הולם נפגעה, מומלץ להתייעץ עם עורך דין בעל ניסיון בתחום המוסד לביטוח לאומי.
לעניין נפגעי עבודה נקבעו בחוק 2 קטגוריות של זכאים בתגמולים : 
אלה הנפגעים ב"תאונת עבודה" ואלה הסובלים "ממחלת מקצוע". "מחלת מקצוע" היא מחלה שנקבעה ככזו בתקנות שהותקנו לפי סעיף 85 לחוק, הכוללות רשימה סגורה של מחלות מקצוע, אליה מתווספות על פי דין מעת לעת מחלות נוספות. "תאונת עבודה" מוגדרת בסעיף 79 לחוק כך: 
"תאונת עבודה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו בעובד עצמאי - תוך עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו" 
 
מאחר ובחוק נעדרת הגדרת המונח "תאונה" בתי המשפט הם שהעניקו למונח וקבעו כי תאונה היא אירוע פתאומי, שניתן לאתרו בזמן. 
 
בתי המשפט נתנו למונח פרשנות רחבה ונקבע כי יהא ניתן לראות תאונה באחד משלושת המצבים הבאים:
א. בקרות אירוע עובדתי פיזי המתרחש בעבודה בפתאומיות ובנקודת זמן ברורה ונושא עמו תוצאה מיידית ונראית לעין.  למשל: פציעה. 
ב. אירוע המתרחש בהקשר לתקרית שמתפתחת בעבודה. על התובע יהא להוכיח "אירוע  חריג" בעבודה שהביא לנזק הרפואי. למשל, אוטם בשריר הלב.
ג. אוסף של פגיעות זעירות חוזרות ונשנות לאורך זמן, כאשר כל פגיעה בפני עצמה -אחת היא- דהיינו, "תאונה זעירה ". קונסטרוקציה משפטית זו נקראת תורת המיקרוטראומה .
כאשר המוסד לביטוח לאומי דוחה  את תביעת הנפגע אשר הוגשה במסגרת הסניף בטענה כי התאונה אינה מוכרת כתאונת עבודה, ניתן יהיה להגיש על החלטה זו ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. 
 
ב. תביעות לקבלת קצבת נכות כללית
מי שאבד את כושרו להשתכר (או לתפקד במשק בית, כשמדובר בעקרת בית), או שכושרו להשתכר הצטמצם ב-50% או יותר יוכל לפנות בתביעה לקבלת קצבת נכות כללית. 
ניתן להגיש תביעה לקצבת נכות כללית החל מגיל 18 ועד 12 חודשים לאחר גיל פרישה.  
התביעה לנכות כללית תוגש בגין מכלול הבעיות הרפואיות מהן סובל אדם ללא קשר אם הן נובעות מתאונה או מחלה או שמא מלידה. לצורך קבלת זכאות לקצבת נכות כללית יש להיבדק על ידי וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי במכלול התחומים בהם נטענת הנכות.
לאחר קביעת דרגת הנכות הרפואית תקבע דרגת אי כושר לעבודה של המבוטח, במידה ויקבע כי הינך עומד בתנאי סף,  תהא זכאי לקצבה חודשית.
 
ג. תביעה לקבלת קצבת ילד נכה
גמלה לילד נכה תשולם לילד הסובל מעיכוב התפתחותי, או התלוי בעזרת הזולת או הזקוק לנוכחות מתמדת או לטיפול רפואי מיוחד וכן בעבור ילד עם ליקוי מיוחד  כגון : תסמונת דאון, ירידה בשמיעה, ליקוי ראייה, ליקוי בתקשורת, אוטיזם או פסיכוזה ודומיהם – 

ד. תביעה לקבלת קצבת ניידות
לאחר שוועדה רפואית מחוזית או ועדה רפואית לעררים של משרד הבריאות קבעה את אחוזי המוגבלות בניידות המזכים בגמלה, ניתן יהא לקבל גמלת ניידות אשר יכול שתכלול הלוואה עומדת, סיוע מקרן הלוואות, הלוואה למימון אבזרים לרכב לאבזרים מיוחדים, החזר הוצאות בעבור אבזרים לרכב פרטי, מתקן הרמה, קצבת ניידות.
 
ה. תביעה לקבלת קצבת נפגעי פעולות איבה 
נפגעי פעולות איבה ובני משפחותיהם זכאים, על פי החוק, לתגמולים כספיים ולהטבות שונות, המיועדים לסייע להם ולתמוך בהחלמתם – כגון תגמולים חודשיים, שיקום, מענקים שנתיים ומענקים חד פעמיים. הזכאות נקבעת על פי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה התש"ל- 1970. התגמולים הכספיים נקבעים על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959, והם מחושבים בדרך כלל על פי שכרם של עובדי מדינה בדירוג המנהלי ומתעדכנים בהתאם לעדכונים במשק (הסכמי עבודה או תוספות יוקר).
 
ו. נפגעי תאונות
חוק ביטוח נפגעי תאונות מזכה בתשלום  את מי שנפגע בתאונה, ועקב התאונה איבד את כושרו לתפקד. החוק חל על כל אדם, תושב ישראל, שמלאו לו 18 שנים ועדיין לא הגיע לגל פרישה, לרבות עקרת בית שאינה מבוטחת בביטוח הלאומי. הקצבה לפי חוק זה משולמת לכל היותר בעד 90 יום של אבדן כושר התפקוד. 
 
ז. פיצוי לנפגעי גזזת
על–פי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, מיום 1 בינואר 1995 זכאים לתשלום מי שנפגעו מטיפול בהקרנות נגד גזזת (או שאיריהם), שנעשו בתקופה מ–1.1.46 עד 31.12.60 על–ידי גוף המוגדר בחוק. לנפגע ייחשב מי שחולה באחת המחלות המפורטות בחוק, כגון סרטן באזור הראש והצוואר או סרטן הדם, והוא נמצא בישראל. 
 
ח. פיצוי לנפגעי פוליו
על פי החוק אדם שיוכר כנפגע פוליו, ונגרמה לו נכות עקב המחלה, יהיה זכאי לפיצוי חד-פעמי וכן לקצבה חודשית או מענק במקום הקצבה, בהתאם לאחוזי הנכות (מוגבלות בניידות). 
לקצבה זו זכאים גברים ונשים עד גיל פרישה המבוטחים בביטוח הלאומי וזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות), או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים. 
 
עיצובסטודיו יעל מור חיים  |  בניית אתרבי אנד די אתרים